Wenn Sie einen Untersuchungs-/Behandlungstermin im RVZ vereinbaren möchten, füllen Sie bitte die Felder gemäß Ihrer vorliegenden Überweisung aus und klicken Sie im Anschluss auf „Senden“.
Ausfüllhilfe
Bitte dieses Datum im Feld „Überweisungsdatum“ eintragen!
1 of 5Bitte übertragen Sie was hier steht in das Feld „Diagnose“
2 of 5Bitte übertragen Sie was hier steht in das Feld „Auftrag“.
Sollte hier unter anderem das Wort „Hausarztvermittlungsfall“ stehen,
dann markieren Sie das im entsprechenden Feld bitte mit „Ja“.
3 of 5Wenn dieses Feld angekreuzt ist, dann bitte unten im Formular entsprechend übertragen!
4 of 5Bitte übertragen Sie den Namen der Krankenkasse oder des Kostenträgers in das Feld „Versicherung“!
5 of 5